身体介護の記録を「使える記録」にする書き方のコツ

記録は監査のために書くものではなく、利用者の状態変化を把握し、チームで共有するためのツールです。「具体的で引き継ぎに使える記録」を書けるようになると、現場全体の質が向上します。

NGな書き方とOKな書き方

• 【NG】「入浴介助を行った」→【OK】「シャワー浴。右肩に1cm程度の発赤あり。本人に痛みの有無を確認したが「わからない」との返答。次回確認予定。」
• 【NG】「食事摂取。良好」→【OK】「昼食：主食8割・副食6割摂取。むせ込み1回あり。水分はとろみ付きで150ml摂取。」
• 【NG】「特変なし」→【OK】「バイタル：血圧132/84、体温36.5℃。表情穏やか。本日は会話多く、調子良さそうな様子。」

5W1Hを意識する

記録に迷ったときは「いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように」を意識すると書きやすくなります。特に「どのように（状態・反応）」を具体的に書くことが、後のモニタリングや引き継ぎで大きく役立ちます。

状態変化を見逃さないために

前回の記録との比較ができる書式を使うことも重要です。「先週と比べて食事量が減っている」「先月から歩行が不安定になってきた」といった変化は、記録を振り返ることで初めて見えてきます。